大腸憩室症とは

憩室とは消化管の壁の一部が外側に突出し、袋状になった状態のことです。憩室は食道、胃、十二指腸、小腸、大腸のいずれにもできますが大腸にできることが一番多く、大腸憩室症といいます。

大腸憩室は大腸カメラ検査を受けた方の約10%にみつかると言われており、その大半は無症状で臨床上は問題になりませんが、炎症や出血を起こした際には早急な治療が必要となります。特に憩室出血は1年以内に再出血を起こす確率が20～35％といわれています。40歳以上の中高年者の大腸に憩室が認められることが多く、特に食物繊維の摂取が不足している人にできやすいといわれています。

大腸憩室症の原因

大腸憩室が出来る原因としては①大腸内圧の上昇、②腸管壁の脆弱化が挙げられます。近年の食生活の欧米化とともに、肉食が多くなり食物繊維の摂取量が少ないと便秘になりやすく、便を出すときにふんばっていきむことで大腸の内圧が上がると腸管壁を支える筋肉が弱い部分が圧に負けて外に飛び出してしまい、袋状に膨らみます。これが憩室となります。加齢により腸管を支える筋肉が薄くなることも憩室が出来る要因であり、このため高齢の方に大腸憩室がよく見られます。また、血管が通る部分は筋肉が薄く飛び出しやすいと言われています。

大腸憩室症の症状

大腸憩室症の約70%は無症状のまま経過し治療の必要はありませんが、時に腹痛、腹部膨満、便通異常をきたします。問題となるのは憩室に便がはまり込むことで細菌が繁殖し炎症を起こす大腸憩室炎や、薄くなった壁に圧がかかることで出血を来たす大腸憩室出血です。

大腸憩室炎

憩室の中で細菌が繁殖し炎症を起こすことで発症します。炎症が強いと憩室は腸の壁が薄い場所にあるため穿孔することがあり、その際は強い腹痛や発熱を伴います。穿孔する確率は1-2%程度と言われています。腹部全体に炎症が広がった場合、腹膜炎となり敗血症や急激に血圧が低下し臓器の機能障害を起こすショック状態に陥る危険があります。右側の大腸の憩室炎は急性虫垂炎と症状が似ているため鑑別が困難なこともあります。

大腸憩室炎の診断は血液検査や腹部CT検査を用います。血液検査では白血球やCRPなどの炎症の数値が増加します。腹部CTでは炎症をきたしている憩室周囲の腸管壁が肥厚したり脂肪織濃度が上昇するなど、炎症所見が認められます。穿孔をきたしている場合は、上記の所見に加えて本来見られないはずの空気が腹腔内に出現することがあります。また膿瘍を形成した場合は球状の膿の塊が確認されます。憩室の有無を調べる場合には下部消化管内視鏡検査(大腸カメラ)やバリウム検査が行われますが、炎症が強い時に行うと悪化させることがあるためこれらの検査を行うにはタイミングは重要です。

治療は入院の上、絶食管理で抗生剤の点滴を行います。保存的治療で改善しても再発することが多いため、治った後も食生活や排便コントロールが必要となります。腹膜炎を起こしていたり、憩室周辺に膿が溜まった場合、手術を行い大腸の一部を切除します。憩室が穿孔し、腹膜炎の程度がひどい場合には一次的に人工肛門を作ることもあります。

大腸憩室出血

大腸憩室の中の血管が破綻し、出血することがあります。突然、下血(血便)が出現し腹痛を伴うことはほとんどありません。多くの場合、自然に止血しますが、繰り返し出血したり、血圧が低下するほど大量出血をすることもあります。高血圧、高脂血症など動脈硬化因子、抗血栓薬の服用やアスピリンなどの消炎鎮痛剤の服用は出血リスクを高めます。

憩室出血では、血液検査で貧血の進行を確認します。腹部造影CT検査では血管外漏出の有無を確認し、血管外漏出があった場合は、その後、内視鏡検査を行う際に出血部位を特定するのに有効です。下部消化管内視鏡検査(大腸カメラ)を行い、出血している部分を同定出来た場合は内視鏡的止血術も行うため、検査と同時に治療も行います。しかし、憩室は多発していることが多く、検査施行時には自然止血していることも度々あり、どの憩室から出血していたか分からないこともあります。血便が見られてから24時間以内に内視鏡検査を実施しても出血している憩室が正確に同定できる割合は22％〜40％といわれています。

治療についてです。70～90％の患者さんは絶食による腸管安静など保存的治療により自然止血しますが、出血部位が同定できた場合には内視鏡的止血術を行います。大量出血によりショック状態になった場合には腹部血管造影などを用いて活動性出血を確認してカテーテルによる選択的動脈塞栓術を行ったり、緊急手術によって出血腸管を切除することによって止血します。

憩室出血は自然止血することが多いですが、再出血率が高いことが問題で1年以内の再出血率は20～35％、２年以内で33～42％とされています。NSAIDsとアスピリンを内服されている場合には再出血予防のためにその中止を検討しますが、自己判断で内服を中断することは決してせずに主治医の指示に従うようにして下さい。

大腸憩室症の予防

食物繊維の多い食べ物を多く摂取し、便通を正常に保つ事が最も大切です。肉類や魚などの動物性タンパクと脂肪を控えめにし、繊維の多い野菜、穀物、芋類を沢山食べるよう心掛けましょう。規則正しい生活を送り、毎日排便があることが習慣となることが理想です。無症状であっても憩室が見つかった場合も上記の様な食生活を行うことで、憩室炎や憩室出血のリスクを下げることが出来ます。

＜リファレンス＞

日本消化管学会誌　大腸憩室症ガイドライン　Vol.1 Suppliment 2017
大腸憩室出血に対する最適な内視鏡的処置法の検討 日消誌 2013;110:1927-33
大腸憩室の病態．Gastroenterol Endosc　2005;47:1204-10
Increase in colonic diverticulosis and diverticular hemorrhage in an aging society: lessons from a 9 year colonoscopic study of 28,192 patients in Japan. Int J　olorectal Dis 2014; 29: 379-385.
Efficacy of Contrast-enhanced Computed Tomography for　the Treatment Strategy of Colonic Diverticular Bleeding. Intern Med 54: 2961-2967, 2015