若年性特発性関節炎

若年性特発性関節炎（Juvenile Idiopathic Arthritis：JIA）は16歳未満に発症した原因不明の慢性関節炎で、他に明らかな病因がないものをいいます。俗に”子どものリウマチ”などとも呼ばれています。自己免疫疾患※1と考えられています。大きく全身型JIAと関節型JIAに分けられます。全身型では関節炎に加え、発熱、皮疹、肝脾腫などの全身症状を伴い、関節型では基本的に全身症状は伴いません。また関節型には少関節型、リウマトイド因子陰性多関節型、リウマトイド因子陽性多関節型があります。少関節型は発症6ヶ月以内の関節炎が1〜4カ所以内、多関節炎型は発症6ヶ月以内の関節炎が5カ所以上に見られることで区別されます。

※1 自己免疫疾患とは、本来であれば自分自信を外敵（細菌、ウィルスなど）から守ってくれるはずの免疫システムが異常な反応を起こし、自分自身を攻撃してしまう疾患の総称

若年性特発性関節炎の原因

原因は不明です。上記したように自己免疫疾患の一つであると考えられていますが、なぜ免疫システムが異常な反応を起こすのかはわかっていません。また遺伝性はないとされています。

疫学的整理

JIAの発生頻度は小児の人口約1万人あたり１人とされています。国内では約8000人の患者がいると推定されます。

全身型：

　　全体の約30〜40%を占め最も多い＊

　　1〜5歳に多く発症し、男女差は認めない

少関節型：

　　約20〜30%

　　1〜5歳に多く発症し、男女比は1:2.5〜3

リウマトイド陰性多関節型：

　　約15〜20%

　　どの年齢でも発症するが、2歳ごろと7歳ごろにピークがある

　　男女比は1:2

リウマトイド因子陽性多関節型：

　　約10〜15%

　　8〜14歳の学童期に多く、男女比は1:6〜8

＊海外の報告では、国内と異なり少関節型が約50%を占め最も多い病型とされています

若年性特発性関節炎の症状

全身型JIA

関節炎の発症前、あるいは関節炎の持続中に強い全身の炎症所見を伴います。数週間にわたって高熱が持続し、皮疹、リンパ節腫脹、肝脾腫、漿膜炎（心膜炎、胸膜炎）、筋肉痛を伴います。約3割の症例では発症時に関節炎症状を欠くとされています。

少関節型

関節痛、関節腫脹、可動域制限、朝のこわばり※2といった関節症状に加え、10〜20%にぶどう膜炎※3を合併します。このぶどう膜炎を放置すると失明率が高いため定期的な眼科受診が必要です。

関節炎は膝や足首などの大関節に起こりやすいとされます。症例の中には発症6ヶ月以降に関節炎が5カ所以上に増加する伸展型があり注意が必要です。

関節痛を直接言葉で訴えることができない乳幼児では、午前中は機嫌が悪い、抱っこをせがむ、触られることを嫌がるなどの様子から関節症状の存在を推測することができます。

※2　手の指を動かそうとする際、始めはなんとなく動かしにくく、しばらく動かしているうちに通常の動きになる状態を”こわばり”といいますが、特にリウマチ疾患を持つ患者さんでは朝の寝起きに起こることが多いため”朝のこわばり”と呼ばれます。

※3　ぶどう膜（虹彩、毛様体、脈絡膜）は目を構成する組織の一つで、この部分に炎症が起こった状態をぶどう膜炎といいます。

リウマトイド因子陰性多関節型

関節症状に加え、約4割で発熱（微熱）を認めます。関節炎は小関節、大関節のいずれにも起こります。

リウマトイド因子陽性多関節型

関節リウマチに近い病態で、しばしば全身の関節に炎症を起こすことがあります。また関節症状が著明で初期から変形をきたすことがあります。

若年性特発性関節炎の診断方法

１）全身型JIA

＜診断基準＞

Definiteを対象とする。

Ａ．症状

１．16歳の誕生日以前に発症した６週間以上持続する慢性の関節炎で、２週間以上続く弛張熱を伴う。

２．次の項目の１つ以上の症候を伴う。

　　　　　a 典型的な紅斑

　　　　　b 全身のリンパ節腫張

　　　　　c 肝腫大又は脾腫大

　　　　　d 漿膜炎

３．本人および家族に乾癬を認めない。

＜診断のカテゴリー＞

Definite：Aのすべてを満たすもの

＜参考所見＞

Ａ．症候と検査所見

• 弛張熱、リウマトイド疹、関節炎を主徴とする全身型若年性特発性関節炎は、しばしば胸膜炎、心膜炎、肝脾腫を伴う。
• 末梢血液検査の変化として白血球数の著増を認めるが、好中球が全分画の80～90％以上を占め左方移動は認めず、血小板増多、貧血の進行などが特徴である。
• 赤沈値もCRPも高値である。血清アミロイドAも高値となる。また炎症が数か月以上にわたり慢性化すると、血清IgGも増加する。
• フェリチン値が増加する例も多い（著増例では、マクロファージ活性化症候群への移行に注意）。
• IL-6／IL6Rが病態形成に重要であることが判明している。

Ｂ．診断

1. 本病型は、発病初期には診断に難渋する。とくに関節炎や典型的皮疹を欠く例では、様々な鑑別診断が行われる必要がある。血液検査でも特異的な検査項目はない。家族歴、現病歴の聴取を詳しく行う必要がある。
2. 弛張熱、発熱と共に生じるリウマトイド疹、関節炎の存在を明らかにすることが前提条件である。また、関節炎症の詳細な臨床的把握（四肢・顎関節計70関節＋頚椎関節の診察）が不可欠である。ついで鑑別診断を行う。
3. 血液検査による炎症所見の評価（赤沈値、CRP）を行う。また、マクロファージ活性化症候群への移行に、注意深い観察と検査値の変化への対応が重要になる。

Ｃ．鑑別診断

• 感染症：急性感染症、菌血症・敗血症、伝染性単核球症、伝染性紅班
• 感染症に対するアレルギー性反応：ウイルス性血球貪食症候群
• 炎症性腸疾患：クローン病、潰瘍性大腸炎
• 他のリウマチ性疾患：血管炎症候群（特に大動脈炎症候群、結節性多発動脈炎）、全身性エリテマトーデス、若年性皮膚筋炎
• 腫瘍性病変・悪性腫瘍：白血病、筋線維芽腫症
• 自己炎症性症候群：新生児発症多臓器炎症性疾患（NOMID症候群）または慢性炎症性神経皮膚関節症候群（CINCA症候群）、高IgD症候群、家族性地中海熱、TNF受容体関連周期性発熱症候群（TRAPS）、キャッスルマン病

２）関節型JIA

＜診断基準＞

Definite、Probableを対象とする。

A．症状

１．16歳の誕生日以前に発症した６週間以上持続する慢性の関節炎

２. a 発症６か月以内の炎症関節が１～４か所に限局し、全経過を通して４か所以下の関節炎

　 b 発症６か月以内の炎症関節が１～４か所に限局し、発症６か月以降に５か所以上に関節炎がみられる

c 発症６か月以内の炎症関節が５か所以上に及ぶ関節炎

B．検査所見

1. HLA-B27陰性
2. リウマトイド因子陰性
3. ３か月以上の期間をおいて少なくとも２回以上リウマトイド因子陽性
4. 少なくとも一つ以上の画像所見で関節炎を反映した所見または関節破壊像を認める。

C．鑑別診断

関節リウマチ、乾癬性関節炎、付着部炎関連関節炎、他のリウマチ性疾患、血管炎症候群、感染症、炎症性腸疾患、悪性疾患、キャッスルマン病、自己炎症性疾患

＜診断のカテゴリー＞

Definite：下記のいずれかに相当するもの

持続型少関節炎：Ａ1およびＡ2aならびにＢ1．Ｂ2．およびＢ4を満たし、Ｃの鑑別すべき疾患を除外したもの
進展型少関節炎：Ａ1およびＡ2bならびにＢ1．Ｂ2．およびＢ4を満たし、Ｃの鑑別すべき疾患を除外したもの
リウマトイド因子陰性多関節炎：Ａ1およびＡ2cならびにＢ1．Ｂ2．およびＢ4．を満たし、Ｃの鑑別すべき疾患を除外したもの
リウマトイド因子陽性多関節炎：Ａ1およびＡ2cならびにＢ1．Ｂ3．およびＢ4．を満たし、Ｃの鑑別すべき疾患を除外したもの

Probable：それぞれのDefinite の基準において、Ｂ4を満たさないもの

＜参考所見＞

A. 症状

関節症状：関節痛、関節腫脹、熱感、可動域制限、朝のこわばり、亜脱臼／脱臼、関節強直
関節外症状：発熱、皮疹、肝脾腫、全身リンパ節腫脹、漿膜炎、倦怠感、ぶどう膜炎、リウマトイド結節
長期罹患による二次障害：変形性関節症、慢性疼痛症、成長障害、下肢長左右差、小顎症、骨粗鬆症、アミロイドーシス、緑内障、白内障 

B. 検査所見

若年性特発性関節炎の治療法

　診断がはっきりするまでの間、関節痛に対しては非ステロイド抗炎症薬(NSAIDS)を使用します。

＜内科的治療＞

全身型

ステロイドが治療の中心です。病勢が強い時には大量のステロイドを使用し、症状の改善ともに徐々に減量していきます。ステロイドが効かないあるいは減量すると症状が再燃する症例に対しては生物学的製剤※4が使用されます。

※4　生物学的製剤とは、一般的な薬品のように化学的に合成された物質（化合物）ではなく、生体内にある抗体（タンパク質）を人工的に作り出し薬品として利用したもので、免疫の働きを抑える薬です。化合物とは異なり、特定のターゲットにしか反応しないことが特徴でリウマチ疾患の治療を劇的に変化させた薬品です。免疫を抑制する薬なので、注意点としては感染症が挙げられます。

関節型

抗リウマチ薬であるメトトレキサート (MTX)が治療の中心となります。MTXで効果が得られない、または副作用でMTXの継続が困難な場合は生物学的製剤を使用します。

＜整形外科的治療＞

関節変形、破壊が進行し日常生活に支障をきたす症例では手術治療が行われています。術式としては人工関節置換術、関節形成術、滑膜切除術などがあり、関節の状態によって適応を判断します。

＜眼科的治療＞

ぶどう膜炎に対しては眼科での治療、フォローアップが必要です。ステロイド点眼を中心とした局所治療が第一選択です。局所治療に抵抗性／再発性の例では、ステロイドの全身投与や免疫抑制剤（MTXなど）、生物学的製剤が必要になります。ぶどう膜炎患者の半数が10年以内に眼科手術を受けていて、眼内レンズ挿入術が最も多い術式です。

若年性特発性関節炎の予後

JIAは完治が期待できる疾患です。国内の報告でも、6～7年後には全身型43％、少関節炎31％、リウマトイド因子陰性多関節炎34％、リウマトイド因子陽性多関節炎6％が無治療寛解になっていたという報告があります。

しかし、全身型の約10％は活動期にマクロファージ活性化症候群への移行が認められ、適切な治療がなされなければ播種性血管内皮凝固症候群(DIC)・多臓器不全が進行して死に至るとされます。

関節型の16％は活動性関節炎が残存し、日常生活・社会活動・就労に制限があると報告されています。

ステロイドや、MTX、生物学的製剤で治療されている患者さんでは、感染症の悪化に注意が必要です。また、ステロイド投与が大量・長期に及んでいる場合には、骨折に対する注意が必要です。

人工関節置換術、眼内レンズ挿入術を受けた症例では、使用インプラントの耐用年数の問題で20〜30年後に再置換術が必要になっています。

＜リファレンス＞

難病情報センター　若年性特発性関節炎（指定難病107）

小児慢性特定疾病情報センター　若年性特発性関節炎

小児リウマチ性疾患に関する情報